A medicação no idoso: Polimedicação e Psicofármacos

Com o envelhecimento aumenta o número de doenças crónicas e com elas a consequente necessidade de utilizar medicamentos para o seu controlo. Alguns estudos referem que pelo menos 85% dos idosos usam um fármaco prescrito. Embora nem todos os idosos necessitem de medicamentos, a existência de múltiplas doenças crónicas na mesma pessoa pode implicar a prescrição de fármacos de diferentes grupos terapêuticos, aumentando assim os riscos.

Polimedicação

A farmacoterapia moderna muito tem contribuído para o aumento da esperança média de vida, retardando as consequências das doenças crónicas até às últimas décadas de vida. No entanto, a partir dos 80 anos de idade, o peso dessas doenças torna-se clinicamente significativo com a administração simultânea de vários fármacos.

Embora não haja uma definição única, em geral, considera-se polimedicação como a toma de 5 ou mais medicamentos em simultâneo. Um aspeto importante, muitas vezes esquecido, é a necessidade de inclusão de todo o tipo de fármacos, não só os prescritos pelo médico, mas também os não sujeitos a receita médica, os suplementos dietéticos e os de medicina complementar. 

Considera-se, ainda, que estamos na presença de polimedicação quando se verifique o uso de múltiplos medicamentos (com aumento do risco para interações medicamentosas e entre medicamento e doença), o uso em duplicado ou, simplificadamente, a toma de mais medicamentos do que o aconselhado. 

Pela dificuldade em distinguir o que é apropriado do que é exagerado, muitos autores optaram por criar o termo polimedicação excessiva, caracterizada pela toma de 10 ou mais fármacos ao longo de determinado tempo.

(Teixeira, José Tiago Pereira. Polimedicação no idoso. Diss. 2014.) 

Assim, a Polimedicação é admitida como um indicador de baixa qualidade de prescrição.

Fatores que aumentam a vulnerabilidade do idoso aos fármacos

Farmacocinéticos

• Diminuição do funcionamento de órgãos, em especial nos fármacos eliminados por via renal ou com primeira passagem hepática;
• Diminuição da massa muscular e aumento da massa gorda, que condiciona alterações na distribuição e na acumulação.

Farmacodinâmicos 

• Aumento da sensibilidade aos medicamentos, em especial anticolinérgicos e os que afetam a função cognitiva;
• Alteração dos mecanismos homeostáticos.

Capacidade funcional e cognitiva

• Défices visuais que condicionam dificuldade em ler as instruções ou os rótulos dos medicamentos;
• Défices auditivos podem contribuir para problemas em compreender instruções verbais ou explicações;
• Artrites contribuem para a dificuldade em abrir embalagens;
• Diminuição do tónus muscular e equilíbrio;
• Dificuldade em recordar novas instruções;
• Adesão deficiente condicionada por problemas de memória ou de compreensão.

Multipatologia

• Possibilidade de interações medicamentosas nos doentes polimedicados, em especial com fármacos indutores ou inibidores enzimáticos; 
• Interação doença-fármaco.

Para além destes fatores que podem potenciar a ocorrência de eventos adversos nesta faixa etária, devemos ainda considerar determinadas características desta população que estão associadas a problemas com medicação. Ou seja, se estes fatores estiverem presentes, haverá uma maior probabilidade da ocorrência de problemas com medicação:

• 85 ou mais anos; 
• Mais do que seis problemas de saúde crónicos ativos;
• Diminuição da função renal;
• Baixo peso ou baixo IMC; 
• Nove ou mais medicamentos; 
• Mais do que doze tomas de medicamentos por dia; 
• Reações adversas prévias;

Passos para reduzir a polimedicação

• Rever o «saco dos medicamentos» sistematicamente (por exemplo, em cada consulta médica) e manter um registo atualizado de todos os medicamentos, incluindo os de venda livre e dietéticos.
• Identificar todos os medicamentos pelo nome genérico e grupo terapêutico. 
• Suspensão de qualquer fármaco sem indicação clínica.
• Atenção à cascata de prescrição (tratar uma reação adversa a um medicamento acrescentando outro medicamento).
• Tanto quanto possível utilizar a regra «uma doença, um fármaco, uma vez ao dia».
• Utilizar o indicador quantitativo do uso de 9 ou mais medicamentos em simultâneo, como indicador de monitorização da qualidade do serviço, obrigando a avaliações sistemáticas da medicação prescrita, como forma de controlar a polimedicação excessiva e diminuir, assim, a probabilidade da ocorrência de problemas com a medicação.

Psicofármacos

Nos EUA são divulgados, publicamente, indicadores de qualidade dos serviços prestados nas residências para idosos, desde 2002, nos quais estão incluídos os indicadores relacionados como a polimedicação, mas também indicadores relacionados com o consumo de psicofármacos. Esta categoria de fármacos tem merecido atenção no âmbito das discussões sobre a qualidade do cuidado que é prestado a idosos nestes contextos, por causa das elevadas taxas de uso, muitas vezes associado às elevadas taxas de prevalência de demência. 

Acresce que neste segmento da população, o uso incorrecto deste tipo de fármacos está associado ao aumento das taxas de morbilidade e mortalidade. O seu uso surge muitas vezes, como um meio de “contenção química” para controlar determinados comportamentos, como a agressividade, fuga, etc. Nos EUA e outros países onde estão implementados sistemas nacionais de monitorização da qualidade, o uso de psicofármacos tem vindo a ser alvo de medidas de controlo, através de indicadores de qualidade, que avaliam, por exemplo, a percentagem de residentes em ERPI que iniciaram a toma de determinado psicofármaco, após a admissão. 

Assim, indicadores como a polimedicação ou o uso de psicofármacos podem constituir um indicador de avaliação do cuidado prestado. Caberá ao médico o estabelecimento dos objetivos, tendo em conta a realidade de cada residente (os seus diagnósticos e necessidades específicas). 

Para isso é necessário que o número de medicamentos que cada utente está a tomar em cada momento e a sua classificação farmacoterapêutica estejam acessíveis, para que se possa construir indicadores adequados à realidade de cada instituição. Com a ajuda de ferramentas informáticas adequadas, este tipo de indicador é de simples implementação e pode constituir-se como uma mais valia para a qualidade do serviço prestado.

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Referências bibliográficas
Polimedicação e Medicação Potencialmente Inapropriada no Idoso: estudo descritivo de base populacional em cuidados de saúde primários, de Teresa Paula Lopes Sousa De Santis, em Dissertação de Mestrado em Geriatria
O idoso polimedicado – estratégias para melhorar a prescrição em revista portuguesa de medicina geral e familiar
Lucas, Judith A., et al. “Antipsychotic medication use in nursing homes: a proposed measure of quality.” International journal of geriatric psychiatry 29.10 (2014): 1049-1061.