O Plano Individual do Idoso – Parte II
O Plano Individual de intervenção (PI ou PII) é uma ferramenta central, tanto em lares de idosos como em várias outras respostas sociais. Nele, a equipa multidisciplinar define as necessidades identificadas de um utente, os objetivos para lhes fazer face e as intervenções para os atingir.
No artigo anterior, abordámos a primeira fase na construção de um PI, a avaliação diagnóstica. Essa avaliação serve de ponto de partida para a definição de objetivos no Plano Individual.
Definição de Objetivos
Os objetivos do Plano Individual escrito, definido num modelo multidisciplinar, pretendem enfatizar a abordagem individualizada dos cuidados, promover a continuidade dos mesmos e facilitar o processo de comunicação entre a equipa, e entre esta e o utente/família. De acordo com as orientações da Segurança Social, as instituições que acolhem ou prestam serviços a idosos deverão ter definido, para cada utente, um PI onde estejam expressos objetivos mensuráveis, com datas definidas para os alcançar, evidências que suportem a sua implementação, assim como evidências da sua revisão periódica.
A ideia subjacente a qualquer PI deve ser a de melhoria da qualidade de vida dos utentes. Se atendermos ao perfil de idosos que frequentam as Estrutura Residenciais Para Idosos (ERPI), verificamos que eles se caracterizam por terem idades superiores a 80 anos, com tempos de permanência superiores a 5 anos e com elevada dependência nas Atividades de Vida Diária (AVD), com cerca de 90% das pessoas dependentes na atividade de banho e mais de 60% de pessoas com incontinência (Carta Social – Rede de serviços e equipamentos relatório 2018). Assim, tendo em conta este perfil e considerando os objetivos de qualidade que devem orientar a prestação de serviços a idosos, iremos dar alguns exemplos de como elaborar os objetivos do Plano Individual, tendo em conta três grandes áreas de intervenção.
A primeira área diz respeito à autonomia funcional, em particular na capacidade para realizar autonomamente as AVD. Do ponto de vista da qualidade, as boas práticas defendem que os serviços devem ser organizados com o objetivo de promover a autonomia dos residentes, ou pelo menos, de promover atividades que contrariem o processo de declínio na autonomia, que caracteriza o processo de envelhecimento.
A segunda área diz respeito aos cuidados de saúde, em particular aos cuidados de enfermagem, previstos por Lei como cuidados a prestar numa ERPI (segundo a Portaria n.º67/2012 de 21 de março. Diário da República, 1.ª série — N.º 58)Neste âmbito, a não ser que haja diagnósticos clínicos definidos ou problemas que necessitem de tratamentos de enfermagem (ex. feridas), as atividades poderão centrar-se na prevenção da doença e promoção de hábitos de vida saudável (por ex. alimentação equilibrada).
A terceira área é aquela que está mais diretamente relacionada com a qualidade de vida percebida pelos residentes, e que designaremos por área psicossocial. Nesta cabem as intervenções da psicologia, da animação social e do serviço social. A psicologia, através da intervenção no processo de adaptação à institucionalização, prevenindo os fenómenos de depressão e declínio cognitivo, tão frequentes nestes contextos. A animação social, através da oferta de atividades significativas, adaptadas às necessidades e preferências de cada residente. E o serviço social, promovendo a manutenção dos laços sociais, quer na ligação com a família quer com a comunidade, garantindo o acesso aos direitos sociais de cada residente.
Exemplos
Assim, tendo por base esta matriz, vamos explorar alguns exemplos de objetivos que podem ser definidos:
Exemplo 1:
| Necessidade / Problema | Objetivo* | Intervenção | Responsável |
|---|---|---|---|
| Dependência nas atividades de higiene pessoal e banho.
(Pontuação global de 80 pontos na Escala de Barthel) |
– Assegurar o apoio nas atividades de higiene pessoal e banho, antes do pequeno-almoço, conforme preferência expressa pela utente. | – Apoiar diariamente as atividades de higiene pessoal e banhos (ver registos das AVD). | Encarregado(a) |
| – Manter o score de 80 pontos na Escala de Barthel, proporcionando atividades de fisioterapia com vista à manutenção da autonomia funcional. | – Proporcionar atividades de fisioterapia 2 vezes por semana (ver registos de fisioterapia) | Fisioterapeuta | |
| A utente apresenta um diagnóstico de diabetes e Hipertensão arterial | – Manter os níveis de glicemia capilar dentro dos padrões normais. | – Monitorizar diariamente a glicemia capilar (ver registos de sinais vitais). | Enfermeiro(a) |
| – Manter a utente normotensa. | – Avaliar a tensão arterial uma vez por semana (ver registos de sinais vitais). | Enfermeiro(a) | |
| – Vigiar a ingestão alimentar, com vista a promover a sua adequação às necessidades da utente. | – Vigiar o cumprimento da dieta diabética. | Enfermeiro(a) e Encarregado(a) | |
| Utente com Défice Cognitivo ligeiro (MMSE)
Utente sem Depressão (10 pontos na Escala de Depressão Geriátrica) Utente Satisfeita com o seu suporte social (53% na Escala de Avaliação com o Suporte Social) Utente manifestou preferência pelas atividades de grupo. |
– Prevenir o aumento do défice cognitivo. | – Proporcionar atividades de estimulação cognitiva (ver registo de atividades). | Psicólogo(a) e Animador(a) |
| – Manter a utente sem depressão. | – Promover a participação nas atividades e apoiar a utente na escolha das atividades com maior significado para si.
– Integrar a utente nas atividades coletivas (ver registos de atividades). – Promover uma sessão mensal de acompanhamento psicológico. |
Psicólogo(a) e Animador(a) | |
| – Manter e, se possível, aumentar a satisfação com o suporte social. | – Promover a ida a casa dos filhos uma vez por semana, conforme o combinado com a família (ver registos de saídas). | Técnico(a) Serviço Social |
* Por uma questão de simplificação, apresentam-se aqui exemplos apenas com uma coluna de objetivos. Na prática, no sentido de tornar mais claro qual o objetivo (mensurável) a atingir, muitas vezes acrescentam-se colunas para colocar os indicadores e as metas.
Cada instalação do Ankira tem um modelo base do PI pré-configurado que pode adaptar à realidade da sua instituição. Por exemplo, pode organizar o plano noutras áreas de atuação ou criar outros campos (colunas) da sua grelha.
Exemplo 2:
| Necessidade / Problema | Objetivo | Intervenção | Responsável |
|---|---|---|---|
| Utente totalmente dependente nas AVD (Pontuação de 0 na Escala de Barthel) | – Assegurar os cuidados nas atividades básicas de vida diária, prevenindo a síndrome de imobilização. | – Promover a prestação de cuidados conforme o plano de cuidados definido (ver plano de cuidados e registos de cuidados). | Encarregado(a) |
| Promover sessões diárias de mobilização passiva dos membros inferiores e superiores (ver registos de fisioterapia). | Fisioterapeuto(a) | ||
| Risco de úlcera de pressão (Score de 11 pontos na escala de Braden) | – Prevenir o aparecimento de úlceras de pressão. | – Implementar um plano de posicionamentos e levantes adequados ao grau de risco do utente.
– Vigiar tegumentos; |
Enfermeiro(a) |
| Utente afásico, reage a estímulos sensoriais | – Promover a estimulação sensorial com vista a proporcionar o bem-estar. | – Realizar sessões de aromoterapia e terapia musical (ver registos de atividades). | Animador(a) |
| A cuidadora principal revela um grau de sobrecarga severo (Score de 88 na escala de Zarit) | – Promover o descanso do cuidador. | – Implementar o plano de sessões de acompanhamento do cuidador principal (ver registos de psicologia) | Psicólogo(a)
Técnico(a) Serviço Social |
| Utente com sonda nasogástrica e sonda vesical. | – Assegurar a manutenção dos dispositivos. | – Otimizar SNG; – Trocar SNG;- Trocar sonda vesical |
Enfermeiro(a) |
| Utente com critérios para requerer complemento de dependência | – Requerer o Complemento por Dependência nos serviços da Segurança Social. | – Preenchimento dos impressos, entrega na Segurança Social. | Técnico(a) Serviço Social |
Em muitas situações, a intervenção face a determinados problemas ou necessidades é tipificada (por exemplo, para hipertensos, pode ter a “Avaliação regular da tensão arterial”). Com a funcionalidade de objetivos “favoritos” do Ankira, pode criar a sua base de dados de intervenções para usar em todos os seus utentes.
Estes são dois exemplos para dois perfis de utentes muito frequentes nas ERPI. Como podemos verificar, a utilização de instrumentos de avaliação padronizados ajudam na realização de um diagnóstico mais correto e na definição dos objetivos do Plano Individual. Como veremos, são essenciais também para uma avaliação mais objetiva do grau de cumprimento desses objetivos.
Recolha e tratamento de dados
Existe alguma evidência na literatura (Voutilainen, Isola, & Muurinen, 2004) que sugere que uma permanente auditoria sobre os registos emanados da prestação de serviços, combinada com a discussão multidisciplinar sobre a evolução dos mesmos, conduzem a uma melhoria na qualidade do cuidado. Como facilmente concluímos, a quantidade e diversidade de informação gerada pela prestação de serviços obriga a que a instituição detenha meios informáticos que ajudem na padronização, recolha e tratamento destes dados.
O PI faz sentido se for encarado como um instrumento de melhoria da qualidade do cuidado, mas para o operacionalizar é imperioso que sejam utilizadas ferramentas informáticas capazes de ajudar o processo de recolha e tratamento dos dados. Caso contrário, corre-se o risco de PI se tornar um peso burocrático, que só irá contribuir para desviar a atenção do que é mais importante, que é o cuidado à pessoa idosa.
Para uma definição de objetivos eficaz, é fundamental dispor de todos os elementos de avaliação necessários a um correto diagnóstico. O separador Registos do Plano Individual compila todas as avaliações efetuadas nas diferentes áreas.
O Ankira permite a padronização na recolha de informação e o acesso dos diferentes profissionais ao mesmo documento, permitindo a sua edição colaborativa, que pode ser feita antes ou até durante uma reunião de definição de objetivos. Cada área pode fazer o levantamento das necessidades e respetiva abordagem quanto às intervenções que se propõe executar para lhes dar resposta.
A definição de objetivos do Plano Individual do Idoso é apenas a 2ª fase desta abordagem multidisciplinar, sendo a 3ª fase dedicada à implementação dos objetivos.
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