O Plano Individual do Idoso – Parte I

Sobre o Plano Individual

As pessoas que atualmente frequentam os serviços de apoio a idosos caracterizam-se por apresentarem necessidades complexas, muitas vezes com dependência física, mas também cognitiva e social. Esta realidade requer uma abordagem multidisciplinar e abrangente.

Os serviços procuram adaptar-se a este contexto, muitas vezes integrando mais valências na resposta, ao mesmo tempo que procuram ter uma abordagem mais individualizada, mais centrada nas necessidades e expetativas individuais dos utentes, como recomendam as boas práticas internacionais.

O Plano Individual (PI) surge como um instrumento que pretende conciliar uma resposta multidisciplinar com a integração da perspetiva individual da pessoa visada, com vista a maximizar a sua qualidade de vida. Assim, o PI escrito tem como principais objetivos incluir uma abordagem individualizada expressa pelo utente, garantir a continuidade do cuidado e ser uma ferramenta de comunicação entre a equipa multidisciplinar e o utente/família.

Genericamente podemos dizer que o Plano Individual do idoso tem 4 fases principais:

1) Avaliação diagnóstica,

2) Definição dos objetivos,

3) Implementação e

4) Avaliação e redefinição dos objetivos.

Neste artigo vamos focar-nos na avaliação diagnóstica.

 

Avaliação diagnóstica

Segundo o Manual de Processos Chave – Modelos de Avaliação da Qualidade das Respostas Sociais da Segurança Social, quando um utente é admitido, nos primeiros 6 meses decorre o processo de acolhimento ao utente. Cada instituição deve estabelecer o período que entende adequado, de acordo com a dimensão e características de cada ERPI (número de utentes, composição da equipa, entre outros) e de acordo com os indicadores que estabelece para avaliar a eficácia do processo de acolhimento.

No Ankira pode registar o programa e o relatório do programa de acolhimento, usando o modelo do Manual de Processos Chave da Segurança Social ou outro definido pela instituição.

Findo este período, considera-se que estão reunidas as condições para a definição do plano individual do idoso, que deverá ser implementado e revisto anualmente.

A. Levantamento de Necessidades

A avaliação diagnóstica é o processo de avaliação de necessidades e expectativas ou potencialidades de cada utente, com vista ao estabelecimento de objetivos que promovam a melhor qualidade de vida de cada utente na ERPI. Assim, esta avaliação deverá ser multidimensional, isto é, deverá não apenas identificar os problemas ou incapacidades, mas também identificar outras áreas que possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida do utente, abordando o idoso como um ser bio-psico-social.

Na literatura da área, estão consensualizadas 5 áreas que devem integrar uma avaliação multidimensional da pessoa idosa:

• Avaliação clínica: integra elementos da anamnese, exame clínico e exames complementares de diagnóstico;
• Avaliação física: capacidade física, marcha e equilíbrio e estado nutricional;
• Avaliação mental: elementos de avaliação cognitiva e afetiva;
• Avaliação funcional: autonomia ou independência;
• Avaliação social: família, habitat, recursos económicos e rede social.

A avaliação do idoso deve ser multidimensional porque o idoso é uma pessoa que física, social e psiquicamente é mais frágil, comparando com uma pessoa jovem, pois a sua capacidade de recuperar o equilíbrio é mais lenta e difícil. Do ponto de vista clínico, na maioria das vezes, estamos perante quadros de patologia múltipla, frequentemente inexpressiva, inespecífica e atípica, com uma estreita relação com componentes sociais. Assim, a abordagem dos problemas dos idosos e das soluções para os mesmos serão sempre de carácter multi e interdisciplinar.

Cada instalação do Ankira tem um modelo base do PI pré-configurado que pode ser ajustado por cada instituição. Uma das secções que pode ser configurada diz respeito aos campos de diagnóstico – um conjunto de campos onde podem ser preenchidos elementos da avaliação diagnóstica, por exemplo uma caraterização do utente e resumo das suas principais necessidades.

 

B. Instrumentos de Avaliação

Dependendo da estrutura de recursos humanos existente, esta avaliação poderá ser com maior ou menor grau de profundidade. Existem instrumentos já validados para a população portuguesa que permitem avaliar com objectividade cada uma destas áreas. Por exemplo, o Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI), estabeleceu um conjunto de instrumentos considerados adequados para uma avaliação multidimensional do idoso:

• Avaliação nutricional: Mini Nutritional Assessment;
• Avaliação funcional: Atividades básicas de vida diária (ABVD) – Índice de Barthel ou Índice de Katz – e atividades instrumentais vida diária (AIVD) – Índice de Lawton;
• Avaliação estado mental: Estado cognitivo – Mini Mental State Examination – e estado afetivo – Escala de depressão geriátrica.

Para as outras áreas deixamos como sugestão alguns instrumentos de avaliação que estão amplamente divulgados e cujo uso se mostra eficaz nos contextos institucionais. Por exemplo:

• Avaliação social: Escala de avaliação de Satisfação com o Suporte Social (que avalia a satisfação com o suporte social e está validada para a população portuguesa) e Escala de Gijón;
• Avaliação física: Escala de Tinetti (para avaliar o equilíbrio e a marcha) e Escala de Força Muscular do Medical Research Council;
• Avaliação do risco de úlcera de pressão: Escala de Braden;
• Avaliação do risco de queda: Escala de Morse.

Cada profissional, de cada área de intervenção, deverá desenvolver a estratégia mais adequada para avaliar o utente. Poderá ser através de entrevista, observação e análise dos comportamentos e atitudes em contexto natural e/ou através da aplicação dos instrumentos de avaliação selecionados.

Cada instituição pode definir não só os instrumentos de avaliação a implementar no Ankira, como outros formulários de recolha de dados – por ex. entrevistas, reuniões com o utente e com a família.

Para facilitar a operacionalização sugere-se que, antes da reunião para a definição do plano individual do idoso, cada profissional faça um levantamento de necessidades específicas da sua área. A partir da análise de toda a informação recolhida, é possível ir identificando as áreas:

• que exigem uma resposta/intervenção para colmatar, compensar ou manter determinado aspeto – as suas necessidades;
• que podem beneficiar de intervenção, no sentido de desenvolver o utente até ao seu expoente máximo – os seus potenciais.

Os diferentes responsáveis pelas avaliações devem enquadrar a avaliação realizada num quadro de envelhecimento bem-sucedido e no quadro geral dos objetivos de qualidade definidos pela ERPI. Por exemplo, se um dos objetivos de qualidade da ERPI é evitar o aparecimento de úlceras de pressão, naturalmente a avaliação diagnóstica deverá conter elementos que avaliem o risco e, mediante os resultados dessa avaliação, sejam definidos objetivos que evitem o aparecimento de úlceras de pressão. Outro exemplo: se o objetivo for a promoção do envolvimento dos utentes nas atividades de animação sociocultural, a avaliação diagnóstica deverá conter elementos que permitam identificar as áreas de interesse do utente, com vista a exponenciar a sua participação, ao mesmo tempo que vai ao encontro de uma necessidade de desenvolvimento individual.

Na área de apoio psicossocial do Ankira é possível definir as preferências (ou necessidades, quando se pretende estimular a participação) de cada utente relativamente às diferentes atividades.

 

C. Recolha e Tratamento dos Dados

Uma questão que não deve ser descurada nesta fase diz respeito à recolha e tratamento de dados, que é crucial para a eficiência e eficácia deste processo. A organização deve assegurar as condições para que a recolha, tratamento e armazenamento dos dados cumpra alguns requisitos:

• Fiabilidade e padronização: a organização deve assegurar que a recolha de dados é feita com instrumentos que medem efetivamente o que se pretende e que estão disponíveis, nas versões atualizadas, para os profissionais que os utilizam.
• A reserva/partilha de informação: como vimos atrás, a avaliação é multidimensional e requer intervenção interdisciplinar, pelo que a organização deve assegurar que cada profissional possa ter acesso a informações de áreas diferentes da sua área de intervenção, porque é considerada relevante para uma melhor caraterização do utente, salvaguardando ao mesmo tempo os direitos de privacidade do utente.
• Armazenamento: devido à quantidade e à sensibilidade da informação envolvida nestes processos, deverão ser asseguradas as questões legais de retenção da informação, ao mesmo tempo que deve ser assegurado que os processos individuais sejam instrumentos de trabalho manejáveis, do ponto de vista de consulta e atualização.

 

Assim, é fundamental dispor de meios informáticos que apoiem o processo, otimizem tarefas e eliminem a duplicação das mesmas. Ferramentas como o Ankira são por isso indispensáveis para uma maior eficácia e eficiência no processo. Além disso, servem ao mesmo tempo como orientadoras da intervenção, na medida em que disponibilizam as ferramentas disponíveis e ajudam a controlar os prazos para a sua execução.

 

A criação do plano individual do idoso é uma tarefa complexa que exige a máxima atenção e dedicação. A avaliação diagnóstica é o primeiro passo e, de seguida, é essencial definir os objetivos. Saiba mais sobre a 2ª fase desta abordagem multidisciplinar.

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