O Plano Individual do Idoso – Parte III

O Plano Individual de Intervenção (PI ou PII) é uma ferramenta central, tanto em lares de idosos como em várias outras respostas sociais. Nele, a equipa multidisciplinar identifica os problemas e as necessidades de um utente, os objetivos para lhes fazer face e as intervenções para os atingir.

No artigo anterior, discutimos a definição de objetivos no PI. Vamos abordar agora a sua implementação.

Implementação dos objetivos

Nesta série de artigos sobre o Plano Individual (PI), temos vindo a desenvolver as diferentes fases do PI, que foram definidas como quatro fases (avaliação diagnóstica, definição de objetivos, implementação e avaliação), sendo este artigo dedicado à fase de implementação.

Antes de nos debruçarmos sobre a implementação dos objetivos do Plano Individual, é importante fazer a distinção entre PI e Plano Individual de Cuidados (PIC). Segundo a Segurança Social, o PI é “um instrumento formal que visa organizar, operacionalizar e integrar todas as respostas às necessidades, expectativas e potenciais de desenvolvimento identificadas em conjunto com o cliente”. Nesta medida diferencia-se do PIC, pois é um instrumento mais abrangente, que para além de integrar as necessidades de cuidados, deverá integrar as expectativas e potenciais dos utentes.

O PIC diz respeito aos cuidados prestados aos utentes, tendo em conta a avaliação das suas necessidades, e poder-se-á dizer que nessa medida é uma parte muito relevante do PI. A forma como essas necessidades vão ser asseguradas, bem como as especificidades de cada utente, devem estar expressas no PI. Ou seja, não sendo a mesma coisa, eles integram-se e concorrem para o objetivo último que é a promoção da melhor qualidade de vida de cada residente.

Assim, para uma eficaz implementação do Plano Individual, é necessário que toda a equipa conheça quais são os objetivos que estão definidos para cada residente. Do ponto de vista da estrutura de cuidados, é necessário que os objetivos individuais se traduzam nos objetivos de cada serviço. A operacionalização disto poderá ser complexa se a estrutura residencial para idosos (ERPI) não dispuser de meios informáticos que auxiliem neste processo. Além da existência de meios informáticos, é necessário que estes sejam adequados ao desempenho das suas funções. 

Exemplos

Vejamos como se poderão operacionalizar alguns exemplos:

Exemplo 1

Consideremos uma ERPI com 40 utentes, 30 dos quais necessitam de cuidados de higiene. Destes, suponhamos que 15 manifestaram preferência por ter esses cuidados no período da manhã (logo a seguir a levantar-se) e os restantes preferem que seja à noite, antes de deitar, e que a instituição tem os recursos necessários à prestação dos cuidados dessa forma. 

A direção técnica deve então assegurar que esta informação é transmitida e está disponível a todos os profissionais que estão envolvidos na prestação de cuidados. Poderá para isso emitir uma ordem de serviço geral, que contemple as necessidades e as preferências individuais dos residentes, e que seja percetível por toda a equipa.

As ordens de serviço são geradas automaticamente no Ankira para todas as atividades básicas e instrumentais de vida diária (AVD e AIVD) e cuidados de saúde.

 

Se o plano individual de um utente originou uma alteração nos cuidados de higiene a prestar ao utente, é importante não só fazer refletir isso nesta ordem de serviço, mas tornar evidente que ocorreu a alteração. Em algumas situações, poderá justificar-se até uma comunicação que alerte para a alteração.

Quando os planos de cuidados são alterados para um utente, ficam destacados na aplicação de Registo do Ankira.

Os registos que evidenciam a prestação destes cuidados devem também confirmar que os cuidados de higiene foram prestados àquele utente, no período da sua preferência, assim como o registo das intercorrências que possam existir.

 

Exemplo 2

Para a mesma ERPI, vejamos o exemplo das atividades de animação. A animadora, quando planeia atividades, deve adequá-las em primeiro lugar às necessidades da sua população alvo. Se a informação relativamente ao levantamento de necessidades estiver tratada, com vista à formação de grupos selecionados de acordo com as preferências e/ou expectativas individuais, consegue com maior grau de probabilidade chegar às necessidades individuais, que se refletirão na avaliação individual que fizer para cada atividade. 

Além dos mapas globais, no Ankira cada utente tem o seu relatório individual da participação em atividades.

A execução como feedback para a revisão

Nos sistemas de gestão da qualidade, está popularizado o sistema PDCA (ou PDSA), um ciclo iterativo em que se planeia (Plan), executa (Do), verifica (Check) e se atua (Act) em conformidade.

Como em qualquer plano, muitas vezes se verifica, no decorrer da sua implementação, que os pressupostos já não são válidos, as ações se revelam inadequadas ou os seus resultados diferentes dos esperados.

Alguns exemplos de um previsível incumprimento de objetivos no PI incluem:

• Um internamento prolongado do utente no hospital;
• A recusa sistemática na participação em atividades de animação;
• A degradação súbita do estado de saúde do utente e/ou da sua autonomia.

Também as necessidades e expectativas de cada residente se vão alterando ao longo do tempo. Não faz sentido nestas situações esperar pelo momento da avaliação final de um PI (tipicamente com a duração de 6 ou 12 meses) para o rever.

A implementação do PI deve ser um processo contínuo e dinâmico, de interação entre os vários intervenientes no processo do cuidado – residente, família e equipa técnica – e monitorização regular. É por isso fundamental dispor de ferramentas informáticas que apoiem o processo de recolha e tratamento de informação, para potenciar a eficácia da implementação dos objetivos dos PI´s.

O Ankira disponibiliza estatísticas e indicadores em tempo real no decorrer da implementação do PI, relativos à autonomia, apoio clínico e psicossocial, ocorrências e participação em atividades.

Melhoria da qualidade de vida

Existe evidência científica de que a implementação de um plano individual, como metodologia de organização e de prestação de cuidados, produz efeitos positivos, designadamente na melhoria entre a conformidade dos desejos do utente e dos cuidados prestados, melhoria na qualidade dos cuidados de fim de vida e no aumento da satisfação dos familiares com o serviço no seu todo. 

Em Portugal, a Portaria nº67/2012 obriga à existência de um PIC no processo individual de cada utente, enquanto o Manual de Qualidade da Segurança Social (tanto em lar como em serviço de apoio domiciliário, por exemplo) prevê a definição do PI, como metodologia de melhoria contínua dos serviços. 

Assim, a implementação dos objetivos do Plano Individual é incontornável nas diferentes respostas sociais como modelo de intervenção, com vista a maximizar a qualidade de vida dos seus residentes.

Por último, é essencial avaliar quais os objetivos alcançados e ajustá-los consoante a avaliação obtida, sendo esta a 4ª fase da criação do Plano Individual do Idoso. 

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