O envelhecimento demográfico e os serviços de apoio aos mais velhos

As alterações na composição etária da população residente em Portugal são reveladoras de um rápido envelhecimento demográfico ocorrido nos últimos anos, como de resto tem acontecido na maioria dos países desenvolvidos.

Os dados da OCDE mostram que Portugal é dos países mais envelhecidos, representando a população com mais de 65 anos cerca de 22% do total da população em 2019, destacando-se a proporção das pessoas com mais de 80 anos, a representar cerca de 6,5% da população total. As projeções apontam para um significativo aumento do envelhecimento demográfico, com o segmento da população com mais de 80 anos a ultrapassar os 12% do total da população em 2050.

Tabela 1 – Percentagem da População com 65 e mais anos e 80 e mais anos, 2019 e 2050

Em geral, é sobretudo a partir dos 80 anos que a dependência para as Atividades de Vida Diária (AVD) e o agravamento da condição de saúde, exige mais cuidados, designados por cuidado de longa duração. O cuidado de longa duração prestado a pessoas idosas caracteriza-se por ser assegurado por uma diversidade de estruturas, durante um longo período de tempo, a pessoas com doenças crónicas, com limitações funcionais e cognitivas. A matriz desse cuidado pode variar desde uma assistência mínima nas AVD, até a uma assistência total incluindo cuidados sociais e de saúde (Kohler, 2001).

Na média dos países da OCDE, cerca de 10,7% das pessoas com mais de 65 anos recebe cuidados de longa duração, seja no domicílio seja em instituições. Com médias mais elevadas temos países como a Suíça (23,4%), Israel (23,1%) e Alemanha (18,4%), que comparam com as médias mais baixas como Canadá (3,8%), Japão (2,6%) e Portugal (1,9%).

Tabela 2 – Percentagem de adultos com mais de 65 anos que recebem Cuidados de Longa Duração, 2009 e 2019

Considerando o que cada país gasta com o cuidado aos mais velhos, em 2019 a média dos países da OCDE despendeu 1,5% do seu PIB em cuidados de saúde e sociais às pessoas mais idosas. Segundo o relatório da OCDE, Portugal gastou em 2019 cerca de 1% do seu PIB com os cuidados de longa duração, valor que tenderá a subir nos próximos anos, fruto do envelhecimento demográfico.

Há uma grande diversidade na forma como os países organizam os cuidados aos mais velhos, assim como nas verbas que dispõe para os mesmos. Em termos de despesa em percentagem do PIB, no topo da tabela, temos países como a Holanda, Noruega e Dinamarca que gastaram, respetivamente, 4,1%, 3,7% e 3,6% do seu PIB (2019), por oposição a países como México, Chile e Grécia que gastaram apenas entre 0,1 a 0,2% do PIB. Esta diferença reflete em parte, diferenças na estrutura populacional, mas reflete principalmente o nível de desenvolvimento das estruturas formais de apoio à população idosa, por oposição a formas de cuidado informal, baseados no apoio familiar não remunerado.

 

Serviços de Apoio 

Ao nível do tipo de estruturas de cuidados de longa duração, existe uma vasta variedade quer dentro de cada país, quer entre países. De um modo geral, podemos distinguir dois grandes grupos de estruturas, as residenciais e as não residências. Dentro das residenciais, são os critérios de tempo de permanência e tipologia de cuidados que prestam que determinam, grosso modo a sua tipologia. Dentro das residenciais temos:

• Unidades de Cuidados Continuados de Curta (30 dias), média (90 dias) e longa duração (mais de 90 dias): São caracterizadas por terem uma componente de cuidados de saúde mais preponderante em relação às outras, e pressupõem uma avaliação médica, que ateste a necessidade de cuidados médicos e de enfermagem permanentes, como critério de acesso.
• Estruturas Residenciais Para Idosos (ERPI): embora tenham uma componente obrigatória de cuidados de enfermagem, caracterizam-se por serem estruturas que prestam essencialmente cuidados de apoio nas atividades de vida diária a idosos dependentes. Em Portugal, a esmagadora maioria destas estruturas são detidas por IPSS, com Acordos de Cooperação com o Estado, que impõe como critérios de acesso a carência económica e social dos candidatos.
• Residências Assistidas; nestas estruturas privilegiam-se as condições de privacidade e autonomia dos residentes, sendo caracterizadas por alojamentos em espaços privativos e independentes entre si, partilhando serviços comuns, como os serviços de refeições, limpeza e de atividades de animação social.
• Casas de Repouso: estas estruturas não diferem muito dos serviços prestados nas ERPI, mas a sua fundação está ligada a um público-alvo de um estrato social economicamente mais elevado, geralmente, com exploração privada.

Nas não residenciais podemos distinguir:

• Serviço de Apoio Domiciliário: esta tipologia de cuidados caracteriza-se por se centrar, principalmente, no apoio nas atividades básicas e instrumentais de vida diária. Esta foi a resposta com maior crescimento nos últimos anos, indo ao encontro das preferências dos idosos, que preferem ter os cuidados em casa, em vez da institucionalização. De resto, esta tendência é ainda mais expressiva nos países do norte da Europa, com países como a Suécia e a Áustria, onde depois de um crescimento elevado na oferta de cuidados em estruturas residenciais (Nursing Homes), a partir da década de 90 tem vindo a decrescer o número de idosos residentes nestas estruturas, privilegiando-se a escolha por serviços ao domicílio ou outras formas de serviço comunitário.
• Centros de Dia: são sobretudo dirigidos a idosos autónomos, com oferta de serviços de apoio nas AVD e atividades de animação sociocultural. Tipicamente, funcionam nos 5 dias úteis da semana, em horário diurno.
• Centros de Noite: Estas estruturas têm pouca implantação no nosso país, pois, dirigem-se a situações muito específicas de idosos que são autónomos, mas por razões de saúde e sociais, necessitam de acompanhamento durante o período noturno.

Outro critério para distinguirmos os serviços de apoio a idosos é a fonte de financiamento, que é determinante nas questões de acesso e na composição do mix de serviços. Verificamos que Portugal é dos países da OCDE cuja despesa com os cuidados aos mais velhos é maioritariamente realizado por prestadores sociais (Tabela 3), ao mesmo tempo que o financiamento provém, maioritariamente, do orçamento da Segurança Social. Quer ao nível dos serviços de apoio ao domicílio, quer ao nível dos serviços residenciais, verifica-se em Portugal, comparando com outros países, que os serviços de apoio a idosos têm uma menor componente da área da saúde, facto que ficou visível aquando dos surtos de Covid-19 nestas estruturas.

Tabela 3 – Gastos totais, por prestador, 2019 

Segundo os dados da Carta Social (2020), beneficiam dos serviços de apoio à terceira idade cerca de 278.529 pessoas idosas, destas, 24% frequentavam a resposta de Centro de Dia (CD), 40% a resposta de Serviço de Apoio Domiciliário (SAD) e 35% a resposta Estrutura Residencial Para Pessoas Idosas (ERPI). No total, são cerca de 7 347 respostas distribuídas pelo território nacional, com uma taxa média de cobertura de 12,6%, tendo apresentado um crescimento nos últimos 10 anos, superior a 65%.

Tabela 4 – Evolução das respostas sociais SAD e ERPI, de 2000 a 2020.

O conceito de envelhecimento ativo tem implícita uma constelação de fatores que o determinam. Um desses fatores é aquilo que na literatura da área se designa com ageing in place, que significa “viver em casa e na comunidade, com segurança e de forma independente, à medida que se envelhece” (WHO, 2015). Esta abordagem pressupõe que as habitações e os serviços aos idosos se adaptem por forma a conseguir dar resposta às necessidades destas pessoas. A análise da tabela 4 mostra-nos um crescimento consistente e continuado nos últimos 20 anos das duas respostas (SAD e ERPI), mas com uma estagnação na resposta de SAD nos últimos 5 anos. Uma das hipóteses que o relatório da Carta Social aponta é para a explicação poder estar no crescimento da oferta em Cuidados Continuados. Os dados parecem indiciar que a oferta existente já excedeu a procura e, na nossa opinião, provavelmente não é porque a procura não esteja a crescer, mas porque o tipo de serviços oferecidos não estão ajustados à procura existente.

Se analisarmos os dados da Carta Social, ao nível do tipo de serviços oferecidos pela resposta ERPI, verificamos que do ano 2015 para o ano de 2020, houve uma diferença muito significativa no reporte da percentagem de utentes beneficiários dos serviços de enfermagem, passando de 10% em 2015, para quase 100% em 2020. No serviço de fisioterapia, passou de 6,8% em 2015 para cerca de 30% em 2020. O relatório não apresenta explicações para estas diferenças, mas provavelmente (descontando as questões que possam estar relacionadas com a metodologia de reporte dos dados) uma parte desta diferença já poderá estar a refletir consequências que a Pandemia Covid-19 veio trazer nesta área, acelerando o crescimento da oferta deste tipo de serviços nestas estruturas.

Em relação ao SAD, verificamos que a esmagadora maioria dos serviços são centrados no apoio às AVD, com a alimentação a chegar a quase 100% dos beneficiários dos serviços, seguindo-se os cuidados de higiene com cerca de 70% e o tratamento de roupa com cerca de 13%. Em 2015, cerca de 30% dos serviços funcionava apenas nos 5 dias úteis da semana. Estes dados confirmam uma realidade já intuída por muitos, é que os serviços de SAD estão muito limitados aos serviços de apoio nas atividades básicas, com períodos de funcionamento limitados não contribuindo na medida do que seria desejável para atrasar a institucionalização precoce.

Assim, tendo em conta todos os dados que aqui mostramos podemos concluir que face à estrutura populacional do nosso país, prevê-se que nos próximos anos, as famílias e o Estado terão que aumentar a despesa com os cuidados aos mais velhos. No que diz respeito à oferta de serviços, parece evidente que estes serviços tenderão a integrar uma crescente componente de saúde na sua oferta para fazer face às necessidades das pessoas que os procuram (cerca de 12% terão mais de 80 anos em daqui a 30 anos) e serão privilegiados serviços que permitam às pessoas envelhecer em casa.

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